Etkinlik Türünü Seçiniz *

Etkinlik Adı*

Etkinlik Amacı*

Etkinlik Konusu*

Etkinlik İçeriği

Gerçekleştrilmesi İstenen Tarih/Tarihler*

Gerçekleştrilmesi İstenen Gün-Saat/Günler-Saatler*

Toplam Süresi (Ay/Hafta/Gün/Saat)*

Hedef Kitlesi

Yararlanılması İstenilen Kişi Sayısı*

Gerçekleştirileceği Yer

İstenilen Belge (Eğitim süresi 56 (ellialtı) saat ve üzeri olması durumunda sertifika verilebilir)*

Fakülte/Yüksekokul/Enstitü/Merkez/Bölüm/Ana Bilim Dalı/İdari Birim *

Birim Yöneticisi (Dekan/Müdür/Başkan)
(Adı, Soyadı, Unvan)*

Adres*

Telefon/Fax*

E-Posta*

Kurumsal Türünü Seçiniz*

Kurumun/Firmanın/STK'nın Adı*

Kurum/Firma/STK Yetkilisi
(Adı, Soyadı, Varsa Unvanı)*

Adres*

Telefon/Fax*

E-Posta*

Adı Soyadı*

Eğitim Durumu*

Çalıştığı Kurum/Firma/Birim/STK*

Adres*

Telefon/Fax*

E-Posta*

Güvenlik Sorusu